---某医院未按规定填写病历资料案

基本案情：2020年7月15日，永州市卫生计生综合监督执法局执法人员对某县中医医院进行日常监督检查发现:1、未按规定填写医疗美容手术记录。2020年3月29日至7月12日，该院医疗美容科为17名门诊患者开展了医疗美容手术，上述患者的病历资料中均有手术同意书，但均未见相应的手术记录。2、打印的纸质处方无医师手写签名或者签章。该院一院区药房留存的2020年7月8日3名患者、2020年7月12日15名患者的门诊普通处方无医师手写签名或者签章。

违法事实认定：该医院未按规定填写病历的行为，违反了《处方管理办法》第二十八条，《病历书写基本规范》第三条、第八条第一款、第三十一条，《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定。

处理依据及结果：依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项的规定，对该医院作出警告并罚款20000元的行政处罚。

案例评析：病历作是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 在现代医院管理中，病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据，同时也是医疗纠纷处理的重要证据。

填写病历应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。填写病历质量的优劣是考核临床医师工作能力的客观标准之一，也是体现医疗机构医疗质量的客观标准之一，因此，医疗机构应当要求医师以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真填写病历，加强对医师及护士填写病历的基本功训练，提高对病历重要性的认识。

当下我国医疗美容行业供不应求，医美的狂热需求催生了大量的乱象；对医疗美容违法行为的查处是社会关注的热点，也是卫生监督执法的重点工作之一，本案对未填写医疗美容手术记录的查处体现了执法人员将社会热点融合到工作中的用心。再者，本案涉及到当今时代医疗行业发展的产物——医联体，该院与省内某市某大学附属第一医院建立了医疗美容专科专病联盟，属“跨区域专科联盟”；该院医疗美容科营业初期，大部分手术由某某大学附属第一医院医疗团队开展，少部分由科室完成，因科室管理不规范，加上“医联体”没细化医疗质量管理要求和标准，任由未填写医疗美容手术记录的行为的发生，执法人员对该违法行为的查处能促使该“专科联盟”和其它“医联体”增强依法执业意识，遵循法律、法规和规范，提高医疗质量，预防、减少医疗纠纷。

法律链接：

《处方管理办法》第二十八条： 医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。

《病历书写基本规范》第三条： 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

《病历书写基本规范》第八条第一款：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

《病历书写基本规范》第三十一条：打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款：医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。

《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项：医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历。

——某医院未按规定实施医疗质量安全核心制度案

基本案情：2020年7月31日，某市卫生计生综合监督执法局卫生监督员依法对某医院开展卫生监督执法，检查中发现某医院住院部已出院的6名患者邓某、唐某、周某、罗某、唐某、王某病历资料中，均只有副主任医师雷某和经治医师文某的查房记录，实施了两个级别的医师查房，未按规定实施三级医师查房。

违法事实认定：该医院未按规定实施医疗质量安全核心制度的三级查房制度，违反了《医疗质量管理办法》第十七条、《医疗质量安全核心制度要点》（二、三级查房制度）、《医疗纠纷预防和处理条例》第十条第一款的规定。

处理依据及结果：依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（一）项的规定，对该医院作出警告并罚款人民币壹万元整（10000.00元）的行政处罚。

案例评析：三级查房是医院最基本、最重要的基础医疗工作，也是提高医疗质量安全的有效措施。随着医学科学技术迅速发展，三级查房质量管理的内容不断丰富。但是，当前大多数民营医疗机构和基层医疗机构的三级查房制度没有落实到位，甚至有些县级以上医疗机构的三级查房制度都没有严格实施。有的三级查房流于形式，形同虚设，有的缺乏中、高级职称医务人员而无法实施三级查房制度，不实施或者不能按照要求实施三级查房制度的现象普遍存在，医疗质量安全存在较大风险。通过查处医疗机构未按规定实施医疗质量安全核心制度三级查房制度的行为，督促医疗机构更加重视三级查房制度等十八项医疗质量安全核心制度，加强制度建设和落实制度管理，加强医务人员三级查房制度等十八项医疗核心制度全方位的培训和学习，不断提高医疗质量安全具有现实促进作用。

法律链接：

《医疗质量管理办法》第十七条：医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

《医疗质量安全核心制度要点》（二、三级查房制度）：

（一）定义
　　指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
　　（二）基本要求
　　1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
　　2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
　　3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
　　4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
　　5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
　　6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

《医疗纠纷预防和处理条例》第十条第一款：医疗机构应当制定并实施医疗质量安全管理制度，设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员，加强对诊断、治疗、护理、药事、检查等工作的规范化管理，优化服务流程，提高服务水平。

《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（一）项：医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度。