索引号: | 4311000006/2022-07785 | 分类: | |
发文机关: | 市卫生健康委员会 | 发文日期: | |
名称: | |||
文号 : |
永州市卫生健康委员会2022年医师执业注册工作开始啦!
注册对象:2021年获得医师资格证书、2022年执业医师考试合格,尚未注册者(拟执业地点为我委发证的医疗、预防、保健机构)。
申请材料:
(1)医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(含毕业学校及专业信息,拟执业机构意见)
(2)近6个月2寸2张白底免冠正面半身照片
(3)承担规范化培训基地出具的《住院医师规范化培训证明》(在住院医师规范化培训期间申请注册)
办理地点:
永州市政务服务中心一楼B区3号窗口,联系电话:8379709
申请材料样表:
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医 师 姓 名:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填 表 时 间: 年 月 日
国家卫生健康委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1.申请人情况
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姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
专业技术职务任职资格 |
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身份证号 |
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所学系、专业 |
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学 历 |
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家庭地址及邮编 |
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健康状况 |
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业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 |
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何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 |
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其他要说明 的问题 |
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个 人 工 作 经 历 |
时间 |
单位 |
技术职务 |
证明人 |
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注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页。
2.医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写)
申请执业级别 |
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申请执业类别 |
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申请执业 范围 |
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申请执业机构名称 |
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机构登记号 |
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申请执业机构地址 |
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邮政编码 |
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单位电话 |
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拟在该机构执业时间 |
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本人意见 |
申请人签字: 年 月 日 |
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拟执业机构 意见 |
意 见: 负责人: 印章 年 月 日 |
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与拟执业机构聘用(劳动)合同附本 |
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